Ein Diagrammblatt, auch Patientenakte genannt, ist ein standardisiertes Formular, das im Gesundheitswesen zur Dokumentation der Krankengeschichte, des aktuellen Zustands und des Behandlungsplans eines Patienten verwendet wird. Es dient als umfassender und zentraler Speicher für Informationen, die für eine effektive und koordinierte Versorgung unerlässlich sind.
Das Diagrammblatt enthält normalerweise die folgenden Abschnitte oder Komponenten:
1. Patienteninformationen :Enthält grundlegende demografische Details wie Name, Alter, Geschlecht, Krankenaktennummer und Kontaktinformationen.
2. Hauptbeschwerde :Nennt kurz den Hauptgrund für den Besuch oder Krankenhausaufenthalt des Patienten.
3. Krankengeschichte :Dokumentiert frühere Erkrankungen, Operationen, chronische Krankheiten, Allergien, Impfungen und Medikamente des Patienten.
4. Sozialgeschichte :Erfasst Informationen über die Lebensstilfaktoren des Patienten, wie z. B. Rauchen, Alkoholkonsum, Ernährung, Bewegung und soziales Unterstützungssystem.
5. Familiengeschichte :Enthält eine Aufzeichnung von Erkrankungen oder Störungen, die in der Familie des Patienten auftreten.
6. Vitalfunktionen :Zeichnet in regelmäßigen Abständen Messungen wie Temperatur, Puls, Atemfrequenz und Blutdruck auf.
7. Befunde der körperlichen Untersuchung :Dokumentiert die Ergebnisse einer von medizinischem Fachpersonal durchgeführten körperlichen Untersuchung, einschließlich Beobachtungen und Beurteilungen verschiedener Körpersysteme.
8. Labor- und Bildgebungsergebnisse :Fasst Ergebnisse von Tests wie Blutuntersuchungen, Röntgenaufnahmen und Scans zusammen.
9. Pflegebewertung und Interventionen :Enthält Notizen und Beobachtungen von Pflegekräften zum Zustand des Patienten, etwaigen Bedenken oder Veränderungen und den angebotenen Pflegemaßnahmen.
10. Arztärztliche Anordnungen :Enthält Anweisungen des behandelnden Arztes zu Medikamenten, Behandlungen, diagnostischen Tests und spezifischen Vorsichtsmaßnahmen.
11. Fortschrittsnotizen :Hierbei handelt es sich um regelmäßige, vom Gesundheitsteam verfasste Aktualisierungen, die den Fortschritt des Patienten, sein Ansprechen auf die Behandlung, Zustandsänderungen und alle neuen Entwicklungen zusammenfassen.
12. Entlassungszusammenfassung :Ein umfassender Bericht, der zum Zeitpunkt der Entlassung des Patienten erstellt wurde und den Krankenhausaufenthalt, die durchgeführte Behandlung sowie alle Folgeanweisungen oder Empfehlungen zusammenfasst.
Das Diagrammblatt dient als wichtiges Instrument für die Kommunikation und Koordination zwischen den an der Patientenversorgung beteiligten medizinischen Fachkräften. Es stellt sicher, dass alle relevanten medizinischen Informationen jederzeit verfügbar sind, sodass Gesundheitsdienstleister fundierte Entscheidungen treffen, geeignete Behandlungen durchführen und die Patientenergebnisse überwachen können.
